실손의료보험 가입자 필수정보 총정리

해외 근무나 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우에 그 기간 동안 냈던 국내 실손의료보험료를 돌려받을 수 있을까요?

사례를 들어 설명해 드리겠습니다~

사업가 남재필(55세, 가명)씨의 딸은 2016년 1월부터 2016년 12월까지 영국 대학에 교환학생으로 연수를 다녀왔습니다. 남재필씨는 딸의 보험료(월 11,346원)를 포함한 가족 전체 실손의료보험료 91,645원을 매월 납입하였는데, 딸의 경우 국내에서 진료를 받을 수 없는데도 보험료는 꼬박꼬박 내야하는 것이 불합리하다고 생각하였는데요.  어떻게 해야할까요?

또 이런 경우도 있습니다.

가정주부 박영미(47세, 가명)씨는 2017년 1월초 빙판길에서 넘어져 팔을 다쳐 병원에서 통원치료를 받았습니다. 그 후 실손의료보험금을 청구하려 하였으나, 집에 팩스가 없어 지하철을 타고 1시간이나 걸리는 보험회사 본사에 방문하여 치료비를 청구하였는데요. 그러나 얼마 후 친구 최혜정(가명)씨가 스마트폰으로 보험금을 청구하는 것을 보고서야 그러한 방법이 있다는 것을 뒤늦게 알게 되었습니다.

자, 이런 사례는 실손의료보험에 대해 잘 모르기 때문에 발생하는 사례들입니다. 

실손의료보험의 6가지 포인트를 정리해드립니다.

① 해외 여행 중 생긴 질병도 국내 병원에서 치료시 보장

해외여행 기간 중에 질병 또는 상해가 발생하였더라도 귀국하여 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다. 

반면, 국내 실손의료보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비를 보장받을 수 없습니다. 

해외에서 발생한 의료비 보장을 위해서는 해외여행 전에  ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험을 가입할 필요가 있습니다.

② 해외 장기 체류시에는 보험료 납입중지제도 활용 

해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료를 납입중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다. 

구체적으로는 다음 두 가지 방법이 있습니다. 

(방법 1) 실손의료보험 가입자가 출국하기 전에 같은 보험회사의 해외 실손의료보험(보험기간 3개월 이상)을 가입하는 경우 국내실손의료 보험료 납입중지가 가능합니다. 이 경우 납입중지기간 중에 일어난 보험사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없습니다. 

(방법 2) 해외실손의료보험에 가입하지 않거나 실손의료보험이 가입된 보험회사가 아닌 다른 보험회사에 해외실손의료보험을 가입한 경우에는 국외 거주가 끝난 후 귀국하여 3개월 이상의 해외 체류를 입증하는 서류를 보험회사에 제출하면 그 기간 동안 납입했던 국내실손의료 보험료를 사후적으로 돌려받을 수 있습니다. 

    이러한 실손의료보험료 납입중지 및 환급제도는 2016년 1월 1일부터 시행하고 있으며, 기존 가입자(2009년 10월 이후 가입자)도 혜택*을 받을 수 있습니다.  

 (예) ‘15.11.1.에 출국하여 ’16.2.20.에 귀국한 경우 ‘16.1.1～2.20. 동안의 실손의료보험료를 환급받을 수 있음

 ③ 의사 처방 받은 약값도 보장

 실손의료보험에서는 치료목적으로 의사 처방을 받아 구입한 약값도 보장됩니다. 약값으로 지출한 비용 중 5천원, 8천원 등의 처방조제비 공제금액*을 제외한 부분에 대해 보장받을 수 있으니 약국 영수증도 꼭 챙겨야 합니다. 

  * 실손의료보험 가입시기에 따라 약관 보장내용이 상이하므로 본인의 약관에서 정한 처방조제비 공제금액을 확인할 필요가 있음 

 다만, 의사 처방이 있더라도 미용목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없습니다. 

 추가 Tip ▸ 퇴원시 처방받은 약값은 입원의료비로 보장 가능

     입원환자가 퇴원하면서 치료목적으로 처방받은 약값은 입원의료비에 해당하므로 최대 5천만원 범위 내에서 본인이 가입한 상품의 입원보장한도까지 보장됩니다. 

 ④ 모바일 앱을 통한 보험금 청구도 가능

100만원* 이하의 보험금은 보험회사별 모바일 앱**을 이용하여 보험회사에 직접 방문하지 않고도 손쉽게 청구할 수 있습니다. 

   * 대체로 금액이 100만원 이하인 경우 모바일 앱 청구가 가능하나 회사별로 운영기준이 다소 상이함

  ** 현재 실손의료보험 판매사 25개사 중 13개사가 모바일 앱 구축을 완료하였으며, 3개 보험회사는 2017년 상반기 중 모바일 앱을 도입할 예정

    실손의료보험 가입자가 모바일 앱을 통해 의료비 내역을 입력하고, 스마트폰으로 병원영수증 등 청구서류를 사진으로 찍어서 전송하면 보험금 청구가 완료*됩니다. 

  * 보험금 청구내역에 대해 보험회사의 추가조사가 필요한 경우 가입자에게 추가서류 제출을 요청할 수 있음

    보험금 청구 후에는 보험회사 홈페이지에 들어가 ‘보험금 지급내역 조회시스템*’을 통해 보험금 청구 및 진행상황, 보험금 산출내역 등을 쉽게 확인할 수 있습니다.

  * 현재 실손의료보험 판매사 25개사 중 23개사가 구축완료

    실손의료보험은 본인부담금액, 보장제외금액, 입원/통원 여부 등에 따라 세부 보험금 지급이 달라지기 때문에, 보험금 지급누락 방지 등을 위해 ‘보험금 지급내역 조회시스템’을 활용하여 보험금에 대한 세부정보를 확인하는 것이 좋습니다.

 ⑤ 고액의료비 부담자는 신속지급제도 활용

    실손의료보험 가입자 중 입원치료시 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란한 사람은 보험금의 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있습니다.

     동 제도는 실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1종․2종 수급권자, ②중증질환자, 또는 ③의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람을 대상으로 하고 있으며,

    진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 지급받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 수령할 수 있습니다. 

    다만, 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.   

    

☞ 보험금 지급사례

 ▪ 윤종식(남, 가명)씨는 뇌병증, 급성콩팥기능상실, 간경화의 증상으로 입원 치료를 받았으나, 입원 24일째 중간의료비(423만원)를 청구하고, 청구금액의 70%를 지급 받음 

 ⑥ 의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능

    2014년 4월 이후 실손의료보험 가입자(2014년 4월 이후 갱신한 경우도 포함) 중 의료급여법 상 의료급여 수급권자에 해당하는 경우 실손의료보험의 보험료 일부를 할인*받을 수 있습니다. 

   * 할인율은 대체로 보험료의 5% 수준으로 회사별로 상이할 수 있음

    의료급여법상 수급권자는 기초생활수급자 등에 해당하는 사람이며 의료급여증 사본 등의 증명서류를 보험회사에 제출하면 수급권자 자격을 취득한 날부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있습니다.